Острая опийная интоксикация обычно характеризуется

Одной из частных форм наркоманий является опийная (опиоидная) наркомания — заболевание, развивающееся в результате употребления опиатов (опиоидов) и формирования наркотической зависимости.

Опийные вещества подразделяются по происхождению: природные, полусинтетические, синтетические, а также по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.

Классификация препаратов опия по их происхождению (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005, с изменениями)

В основе развития зависимости от природных, полусинтетических или синтетических опийных веществ лежат единые патогенетические механизмы, что, несмотря на ряд различий (в картине наркотического опьянения, абстиненции и т. п.), позволяет рассматривать эту зависимость как единое заболевание — опийную наркоманию, с ее наиболее распространенными клиническими вариантами (героинизм/героиновая наркомания; кодеинизм/кодеиновая наркомания и т. п.).

В последнее время на территории России наиболее часто употребляемым наркотиком из группы опийных производных является героин.

Следует выделить ряд неотложных состояний, связанных с приемом наркотических (токсикоманических) веществ, среди которых, согласно статистике, опиаты занимают одну из лидирующих позиций:

Такие неотложные состояния можно условно разделить на две группы: I группа — состояния, непосредственно связанные с употреблением психоактивного вещества (первые пять пунктов); II группа — состояния, возникающие в процессе проводимых терапевтических мероприятий (последние два пункта). На догоспитальном этапе (ДГЭ) в практике врача скорой медицинской помощи (СМП) наиболее часто встречаются два первых состояния — опийная передозировка (острое отравление) и абстиненция (синдром отмены). Этот факт определяет необходимость сосредоточить внимание врача именно на этих двух неотложных состояниях. Остальные перечисленные патологические состояния встречаются значительно реже и обычно требуют симптоматического лечения.

Передозировка опиатами смертельно опасна. По разным данным, до 50–60% опийных наркоманов, вводящих себе препараты опия парентеральным путем, хотя бы раз перенесли передозировку наркотика. Среди причин смертности больных опийной наркоманией лидирует летальная передозировка наркотиков — до 30–40%. Передозировка может быть обусловлена значительным превышением привычной дозы наркотика у хронических его потребителей (большинство случаев). Реже состояние передозировки оказывается связано с физиологическими причинами и наступает при поступлении в организм привычной дозы наркотика.

Как правило, наибольшую опасность в отношении передозировки представляют полные опиоидные агонисты — морфин, героин, метадон, а также короткодействующий полный опиоидный агонист — фентанил и его производные.

Опасность для жизни больных с передозировкой наркотиков заключается в нарушении двух жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.

Наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение внешнего дыхания с уменьшением его частоты и глубины до брадипноэ с частотой дыхания до 4–6 в минуту, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы. Это состояние сопровождается побледнением или цианозом кожных покровов. Именно нарушение дыхания определяет тяжесть течения, исход заболевания и необходимость выбора лечебных мероприятий. Наиболее тяжело протекают сочетанные отравления опиатами с алкоголем или иными препаратами психотропного ряда.

Угнетение гемодинамики у больных с передозировкой опиатов проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, выраженной периферической вазодилатацией и сосудистым коллапсом (артериальное давление (АД) критически снижено, пульс приобретает нитевидный характер).

На ДГЭ при передозировке опиатов/опиоидов смертельно опасными могут быть необратимая остановка дыхания, аспирация рвотных масс и респираторный дистресс-синдром взрослых, отек легких, угнетение сердечной деятельности. Из перечисленных осложнений характерным и наиболее опасным для жизни больного является некардиогенный отек легких.

Основные принципы лечения опийного отравления на ДГЭ не отличаются от тех, которые разработаны для лечения других отравлений, в том числе иными психоактивными веществами (ПАВ). Это обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики, прекращение поступления яда в организм, нейтрализация яда, проведение симптоматической и начало инфузионной терапии, транспортировка больного в стационар.

В свою очередь, лечебные мероприятия, снижающие вред, наносимый воздействием яда на организм при острых отравлениях опиатами, включают:

Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием.

Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин. В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора).

Схема применения налоксона при подозрении на острые отравления ПАВ приведена на рисунке.

Схема применения налоксона при острых отравлениях опиатами/опиоидами

Следует отметить, что некоторые авторы, например J. C. M. Brust, считают, что прекращение введения налоксона и поиск иных и/или сопутствующих причин коматозного состояния следует осуществлять после достижения суммарной дозы в 20 мг (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005).

Проведенное Национальным научно-практическим обществом СМП в 2000–2003 гг. открытое многоцентровое контролируемое исследование, целью которого было улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ на ДГЭ, включало и изучение эффективности применения налоксона при опийных комах.

В группе лиц с острыми отравлениями ПАВ, получавших налоксон, отмечено на 18% больше случаев, когда восстановление сознания на ДГЭ достигалось в более короткие сроки. При этом значительно реже возникала необходимость в проведении ИВЛ, втрое меньшее число больных было направлено на госпитализацию. Кроме того, значительно сократилось (в среднем на 7,6 мин) время пребывания на выезде бригад СМП, что свидетельствует о явном экономическом эффекте применения налоксона.

Как показали результаты исследования, на ДГЭ, вне зависимости от введенной дозы, налоксон не вызывал осложнений и хорошо переносился больными.

При назначении налоксона важно помнить следующее.

Кроме того, существуют некоторые особенности, которые необходимо учитывать при лечении опийной комы. В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от введения антагонистов или невозможности назначения других лекарственных средств, необходимо проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Необходимо постоянно давать пациенту вдыхать кислород до устранения нарушений дыхания.

В настоящее время на ДГЭ, особенно при отсутствии в оснащении бригад СМП современных иммунохроматографических стрип-тестов на наличие различных ПАВ в слюне и моче, важное дифференциально-диагностическое значение имеет проведение пробы с налоксоном. При проведении такой лечебно-диагностической пробы налоксон используют в указанных выше дозах (по 1–2 мл 0,04% раствора внутривенно) в качестве средства, позволяющего провести фармакологическую диагностику неясных случаев отравлений.

Следует помнить, что использование неоправданно высоких доз налоксона при отравлении опиатами (до 1,2–1,6 мг — 3–4 ампулы изначально) ведет к быстрому развитию опийного абстинентного синдрома (см. ниже).

Кроме введения налоксона, для повышения АД проводят внутривенную капельную инфузию растворами электролитов. Делают это, как правило, с осторожностью — из-за возможности развития отека легких. Обычно сосудистый тонус и АД восстанавливаются самопроизвольно, по мере устранения гипоксемии и увеличения объема циркулирующей крови. Однако выраженный коллапс и значительное снижение давления в малом круге кровообращения являются показанием для введения добутамина в высоких дозах.

Следует обратить внимание на тот факт, что при метадоновых комах (при передозировке метадон часто приводит к отеку легких) введение больших доз налоксона без интубации трахеи и перевода на ИВЛ категорически противопоказано, особенно больным с аспирационным синдромом, из-за вероятного развития трудноустранимых нарушений дыхания.

Опийный абстинентный синдром (ОАС), синдром отмены, представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.

Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.

Темпы развития ОАС, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов.

Обычно ОАС развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48–72 ч после последнего употребления наркотика. При лечении ОАС его длительность в зависимости от характера терапии колеблется в пределах от 3 до 10 дней (редко 12–15 дней), тогда как в отсутствие лечения продолжительность ОАС может существенно возрастать.

Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.

Третья фаза ОАС развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит.

У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности.

Четвертая фаза ОАС появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея (жидкий стул до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами).

Симптоматика тяжелого ОАС обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.

Несмотря на многогранность проявлений ОАС, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна.

Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин. Отметим некоторые основные моменты.

На ДГЭ врачу СМП, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Опиатами называются производные опиума – сильнодействующего вещества, производимого методом высушивания снотворного мака. Изначально опиум имел медицинское назначение. Его использовали для облегчения болевых симптомов, сопровождающих некоторые недуги и повреждения. Из-за быстрого привыкания этот препарат исключили из врачебной практики в чистом виде с 1952 года, но в лабораторных условиях были выведены вторичные формы этого наркотика – опиаты (например, морфин, кодеин, папаверин), которые применяются до сих пор. Существует также форма опиума синтетического или полусинтетического характера – опиоид .

Действие опиатных препаратов на организм

В основном , опиатные препараты имеют анальгезирующее действие, то есть обезболивание. Из-за особенностей химической структуры и физических свойств, условно эти средства разделяют на наркотические и ненакротические . Первые имеют ярко выраженный эффект, сильное болеутоление, но способствуют привыканию и вызывают наркотическую тягу. Вторые же имеют сравнительно слабый результат, но безопаснее для употребления.

Независимо от группы, любой опиатный анальгетик всегда провоцирует риск получить зависимость, так как опиаты не способствуют заживлению ран или нейтрализации провокаторов болевого синдрома в организме, а прямым образом воздействуют на центральную нервную систему. Проникая в клетки, они изменяют само восприятие боли, вызывают эйфорию. Другими словами, опиаты просто вызывают некое опьянение и, на некоторое время, ломают заложенное природой мировосприятие.

Причины отравления опиатами

Опиаты в первую очередь влияют на ощущения человека через опиоидные рецепторы (разновидность нервных окончаний центрального головного мозга). При действии данных веществ нейроны снижают свою чувствительность, таким образом помогая переносить болевые чувства. При чрезмерном поступлении наркотиков к мозгу, функции нервной системы начинают работать неправильно, вызывают негативные изменение состояния организма и отравление опиатами.

Причиной отравления данным видом препаратов может стать только передозировка. Она может иметь форму умышленную (криминальную, суицидальную, наркотическую) и неумышленную (случайную, по неосторожности). Криминальная форма подразумевает покушения на жизнь другого человека посредством тайного или открытого введения ему в употребление опиодных веществ. Суицидальная и наркотическая значит использование анальгетиков с целью покончить с жизнью или получения наркотического опьянения. Неумышленная форма значит трагическое стечение обстоятельств, при котором концентрация принятого лекарства превысила норму. Такое событие часто случается с малолетними детьми, оставленными без присмотра, или же причиной становится некорректное предписание приёма противокашлевых средств.

Лечение опиатами возможно лишь после назначения врача и только под его пристальным присмотром. Безопасной для человеческого организма можно назвать дозу в размере 0,5-1,5 мкг/кг. При неправильном расчёте величины одного приёма появляются первые серьёзные симптомы, прогнозирующие отравление. Если же увеличенную дозу применять регулярно, то можно получить значительные нарушения работы множества органов и систем. Что стоит заметить, передозировка опиатами в худших случаях также чревата летальным исходом.

Сверх норма лекарства не может вывестись организмом самостоятельно или остаться в теле без последствий. Поэтому все органы человека сигнализируют об опасности. Выраженная симптоматика помогает избежать серьёзных последствий.

Симптомы острого отравления

Первые два признака отравления опиатами несут некую опасность, но самым страшным является третий важнейший признак из триады симптомов отравления опиатами. Риск обусловлен вероятностью комы. На первых порах пострадавший имеет угнетённое состояние, затуманенность сознания, сонливость. Нарушается работа органов зрения и слуха, наступает некая оглушенность . В исключительных случаях, например, после отравления героином, больной переходит в фазу эйфорического счастья, настроение становиться поднесённым .

Противоположно проявляет себя морфий, из-за его особенности проникать через гематоэнцефалический барьер, отравление этим веществом не вызывает радостных ощущений. Только обезболивающий и седативный эффект выражен в этом случае. Отравление кодеином и декстрометорфаном тоже имеют некую специфику. Передозировка данными лекарствами провоцирует противокашлевое действие.

Первая помощь

К оказанию первой помощи нужно приступать сразу после обнаружения симптомов. Неотложная помощь увеличит шансы на поправку. Все действия должны быть направлены в таких основных направлениях:

1. Исключить возможность дальнейшего поступления опиатов в организм пострадавшего.
2. Срочный вызов скорой помощи.
3. В случае пероральной интоксикации (отравлении при приёме препаратов через рот) нужно неотложно провести промывание желудка. Больному дают выпить как можно большее количество воды (не меньше литра) и вызывают рефлекторную рвоту. Такую процедуру нужно проводить не менее 4 – 5 раз. Это позволит вывести из организма ещё не поступившие в кровь опиатные вещества.
4. Если имеют место остановка дыхания или остановка сердца нужно немедленно приступать к реанимационным мероприятиям. В этом случае необходимо до приезда скорой помощи делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Категорически запрещается давать человеку при отравлении опиатами кофе или алкогольные напитки. Любые вещества, которые имеют воздействие на центральную нервную систему, могут усугубить ситуацию или, даже привести к смерти.

Если есть вероятность, что пострадавший Вич-инфицированный , то при контакте с ним нужно обязательно принять защитные меры.

Терапевтическое лечение, обзор препаратов

После оказания первой помощи лечением потерпевшего должны заняться профессионалы. Первостепенно нужно ввести больному противоядие. В этом случае, антидотом при отравлении опиатами является гидрохлорид налоксона . Его действие направлено на полное или частичное устранение симптомов. Налоксон – чистый антагонист опиатов и опиоидов . Недостатком этого средства признано то, что в условиях угнетённого дыхания его эффективность сводится к нулю.

Этот антидот при отравлении опиатами отличается кратковременным действием. Оно длится около 45 минут. В случае внутримышечного введения эффект длится несколько дольше. Поэтому нужно уделить больному максимум внимания. В любой момент все негативные симптомы отравления могут вновь проявиться.

При лечении проводится терапия симптоматического характера. В неё включены мероприятия по восстановлению дыхания, а именно организация искусственного дыхания пациента мешком Амбу, интубация трахеи, впоследствии которой пострадавшего подключают к аппарату искусственного дыхания.

В условиях госпитализации применяются такие препараты:

• мексидол (положительно влияет на центральную нервную систему);
• теомид бромида (нормализует нервного возбуждения в синапсах);
• глюкоза (поддерживает общее состояние организма);
• пиродоксида гидрохлорид (улучшает обмен веществ, необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы);
• ноотропные препараты (предназначены для специфического влияния на психику);
• глюкокортикостероидные препараты (оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия);
• антибиотикотерапия (помогает бороться с возбудителями бактериальных инфекций).

В отдельных случаях возможно применение других препаратов по назначению доктора. Иногда применяется согревание пациента.

Возможные осложнения

К сожалению, отравление опиатами приводит к негативным последствиям. К тяжёлым осложнениям можно отнести:

• постаноксическая энцефалопатия – нарушение циркуляции крови в головном мозге;
• параличи и парезы – сбои в работе неврологических функций, затруднённое движение мышц;
• аффективные состояния – изменения в психическом состоянии;
• пневмония (аспирационная, ингаляционная) – воспаление лёгочной ткани;
• острое почечное поражение.

Возможны и другие нездоровые проявления. Они достаточно опасны и требуют немедленного вмешательства врачей. Самой тяжёлой формой последствий может стать наркомания, которая будет протекать в четыре этапа:

1. неконтролируемое стремление купить и употребить наркотические вещества;
2. физическая и психическая потребность в увеличении дозы с течением времени;
3. образование стабильной зависимости от опиатов;
4. интенсивная деградация человека как личности.

Если срочно не принять меры по лечению наркотической тяги, наступает смерть.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Зобнин Ю. В., Церковникова Г. Ю., Лазарева Ж. М., Флоренсов В. В., Иванова Е. И.

Проведен ретроспективный анализ историй родов героин-зависимых женщин. Выявлена высокая частота осложнений беременности и родов. Показано возникновение опийной интоксикации у новорожденных, создающей угрозу жизни ребенка. Установлено раннее развитие абстинентного синдрома у новорожденных на фоне длительной (свыше 7 суток) элиминации наркотика. Обсуждается необходимость определения наркотического вещества в моче у матери и новорожденного, а также проведения специфической терапии опийной интоксикации.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Зобнин Ю. В., Церковникова Г. Ю., Лазарева Ж. М., Флоренсов В. В., Иванова Е. И.

The intoxication of opiates and the abstinence syndrome at newborns

The retrospective analysis of histories of births of the heroin-dependant women is lead. High frequency of complications of pregnancy births is revealed. Occurrence is shown to an intoxication of opiates at the newborns, to a life of the child creating threat. Early development a syndrome of the abstinence at newborn on background elimination long (over 7 day) a drug is established. Necessity of detection narcotic substance in urine at mother and the newborn, and also carrying out of specific therapy intoxication of opiates is discussed.

FEATURES OF CURRENT OF PREGNANCY AND SORTS AT PREGNANT LOW OBSTETRIC AND PERINATAL RISK

N.V. Protopopova, N.V. Kravchuk (Russia, Irkutsk State Medical University)

Current of pregnancy and outcomes of labors at 137 second—labor and 142 first—labor women of low perinatal risk were analysed. The carried out research has shown, that in an organism of the woman at the not complicated current of pregnancy are included the adaptive mechanisms directed on preservation of pregnancy and happy end of labors. In connection with inclusion of adaptable mechanisms even at available extragenital pathologies during the not complicated current of pregnancy the aggravation of disease is not observed, and also there is a development and birth of healthy children to a high estimation on Apgar score.

ОПИЙНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ И АБСТИНЕТНЫЙ СИНДРОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Ю.В. Зобнин, Г.Ю. Церковникова, ЖМЛазарева, В.В. Флоренсов, Е.И. Иванова (Россия, Иркутск, Государственный медицинский университет, МУЗ «МСЧ Иркутского авиационно-

Резюме. Проведен ретроспективный анализ историй родов героин-зависимых женщин. Выявлена высокая частота осложнений беременности и родов. Показано возникновение опийной интоксикации у новорожденных, создающей угрозу жизни ребенка. Установлено раннее развитие абстинентного синдрома у новорожденных на фоне длительной (свыше 7 суток) элиминации наркотика. Обсуждается необходимость определения наркотического вещества в моче у матери и новорожденного, а также проведения специфической терапии опийной интоксикации.

Ключевые слова: опиаты, новорожденные, интоксикация, абстинентный синдром.

Наблюдаемое в последние годы в нашей стране повсеместное распространение алкогольной зависимости, а также катастрофический рост употребления наркотических веществ молодежью, в том числе женщинами детородного возраста, придает особую актуальность проблеме влияния психотропных средств на течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного. Большинство веществ, действующих на ЦНС (опиаты, кокаин, седативные, снотворные, алкоголь, психостимуляторы и др.), легко проникает через плаценту и накапливается в организме плода. Концентрация их в биологических средах плода составляет до 50-100% таковой у матери. Вследствие незрелости путей метаболизма, психоактивные вещества значительно медленнее элиминируются из тканей, нарушая функции всех органов и систем, а также формируя наркотическую зависимость у плода, а затем и у новорожденного.

Повреждающее действие на плод каждого из психоактивных веществ имеет свою специфику, в то же время любое из них обуславливает развитие острой или хронической интоксикации. Так, наиболее изученным представляется действие этилового алкоголя на плод. Привычное употребление матерью этанола в дозе 2 г/кг/сут приводит к развитию алкогольной эмбриофетопатии, характеризующейся типичным черепно-лицевым дисморфизмом и аномалиями развития нервной, сердечно-сосудистой и других систем плода. Этиловый спирт, подавляя секрецию окситоцина, угнетает выброс молока. Алкоголь выделяется с молоком матери в концентрации близкой к таковой в плазме и может вызывать острую интокси-

кацию у новорожденного. У алкоголь-зависимых новорожденных диагностируется синдром абстиненции.

Прием препаратов конопли, психостимуляторов (амфетамины, экстази и др.) во время беременности может обусловить выкидыши и мерт-ворождение, возникновение аномалий развития сердца и мышц, снижение веса плода.

Указывается, что наибольшую опасность для плода и новорожденного представляет опийная зависимость матери, в связи с неблагоприятным влиянием на родовую деятельность и риском олигопноэ у плода. Опиаты проходят через плацентарный барьер, накапливаются в околоплодной жидкости, меконии и тканях плода, угнетают ферменты гликолиза и активность цитохромов. Время достижения максимальной концентрации морфина в плазме крови плода (при внутримышечном его введении матери) составляет 1,5 часа. При героиновой наркомании наблюдается до 50% преждевременных родов, выкидышей и других осложнений. Морфин и другие алкалоиды опия, их полусинтетические (героин) и синтетические производные вызывают спазм гладкомышечных сфинктеров, уменьшают перистальтику кишечника, суживают сосуды плаценты, расслабляют мускулатуру матки. М.С.Малиновским с помощью метода токодинамометрии было показано замедление родовой деятельности под влиянием морфина и скополамина. Даже в малых дозах опиаты вызывают угнетение дыхания (уменьшение частоты дыхательных движений и дыхательная аритмия с риском апноэ и аноксической остановки сердца). Опиаты выводятся с молоком матери, поэтому даже кормление грудью может вызвать интоксикацию у новорожденного. Сообщается о том, что 1 мг морфина или 1-3 капли настойки опия могут привести к гибели ребенка. Кардинальными признаками опийной интоксикации являются миоз, угнетение сознания, брадипноэ, требующие неотложной специфической (антидотной) терапии.

Исследованиями, проведенными в России и в других странах, выявлены определенные особенности медико-социального статуса женщин, употреблявших наркотические вещества во время беременности. Показан их низкий социальный и материальный уровень, наличие сопутствующих инфекционных и других заболеваний, незаинтересованность в благоприятном течении и исходе беременности, большая частота различных осложнений беременности и родов, возможность принятия наркотика накануне родов, частый отказ от рожденного ребенка и др.

Употребление психоактивных веществ во время беременности формирует наркотическую зависимость у плода, а прерывание поступления наркотика через плаценту после родов, вызывает развитие абстинентного синдрома (синдрома лишения, отмены) у новорожденных. Время появления и конкретные проявления абстинентного синдрома определяются видом наркотика и его токси-ко-кинетическими особенностями. Указывается, что чаще всего, синдром отмены у новорожденных развивается через 12-24 часа после родов, а своего максимального развития он достигает в течение 24-48 часов. Отмечается, что тяжелые формы абстинентного синдрома могут создавать угрозу здоровью и даже жизни новорожденного.

Клинические проявления синдрома отмены у новорожденных хорошо изучены и тактика его лечения в достаточной мере разработана и унифицирована. В то же время, вопросы диагностики наркотической, в первую очередь опийной, интоксикации у новорожденных и неотложные мероприятия по ее лечению представляются недостаточно ясными.

Результаты и обсуждение. По сравнению с 2003 годом, отмечено увеличение числа беременностей и родов у героин-зависимых женщин на 57% в 2004 году и на 100% за анализируемые месяцы 2005 года. Большинство (84,3%) женщин сообщили о наличии у них наркотической зависимости с длительностью употребления опиатов (героина) от трех до девяти лет. Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией, носительство антигенов гепатита В или С имели 90,6% женщин данной группы. Более трети женщин считали беременность нежеланной. Во время беременности в женской консультации не наблюдались — 65,6%, нерегулярно наблюдались со срока 14 недель — 9,4%, со срока 20 недель — 22,0% женщин. Различные осложнения беременности выявлены у 84,4% женщин. Прием женщиной дозы героина непосредственно накануне родов предполагался в 28,1% случаев. Наличие опиатов в моче подтверждено иммунофермент-ным методом (экспресс-тестами) у одной женщины через 13 часов в концентрации >200 нг/мл и через 61 час после родов в виде следов (Boehringer Mannheim Frontline® Opiates) и в виде положительной реакции (Хром-Морфин-Экспресс), от дальнейшего исследования женщина отказалась. Роды были преждевременными в 21,9%, быстрыми — в 15,6% случаев. Аномалии родовой деятельности (дородовое излитие околоплодных вод, дискоор-динация родовой деятельности) зарегистрированы в 43,8%, маловодие, изменение характера вод (зеленый цвет, гнилостный запах) — в 28,1%, отечность последа — в 12,5% случаев. Хроническая плацентарная недостаточность выявлена в 43,8% случаев. Задержка внутриутробного развития плода диагностирована в 25% случаев.

У новорожденных оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составляла: 8 баллов — в 6,3%, 7 баллов — в 68,8%, 6 баллов — в 17,6%, 5 баллов и ниже в 6,3% случаев. Признаки центральных нарушений дыхания, потребовавших неотложной помощи (кислородотерапия и др.), и позволивших ретроспективно предполагать опийную интоксикацию, выявлены у 9,4% новорожденных, достоверно диагностировать отравление опиатами — у 3,1% обследованных. Проведенная в восьми случаях нейросонография, выявила гипоксические изменения головного мозга у 3, незрелость головного мозга — у 1, признаки гидроцефалии — у 1 новорожденного. Ранняя желтуха новорожденных отмечена в 62,5% случаев. Внутриутробная пневмония диагностирована в 46,9%, аспирационная пневмония — в 15,6%, респираторный дистресс-синдром — в 3,1% случаев. Аномалия развития сердца выявлена у 1 новорожденного. Признаки геморрагического (мелена) и отечного синдромов наблюдались в 6,2% случаев. Для большинства (62,5%) новорожденных было характерно медленное восстановление веса. При лабораторном исследовании выявлялись гипогликемия (46,9%), полицитемия (31,3%) и гипокальциемия (31,3%). Наличие опиатов в моче подтверждено имму-

ноферментным методом (экспресс-тестами) у одного новорожденного через 13 часов и через 61 час в концентрации >1000 нг/мл, через 109 часов в концентрации >200 нг/мл, через 181 час в виде следов (Boehringer Mannheim Frontline® Opiates) и в виде положительной реакции (Хром-Морфин-Экспресс). Отрицательный результат обоими тестами получен только через 205 часов с момента рождения.

Длительность острых проявлений абстинент-

ного синдрома на фоне проводимого лечения (люминал, сибазон, симптоматическая терапия) в большинстве случаев составляла 5-6 суток. Переведены в специализированное отделение Ивано-Матренинской городской детской клинической больницы для дальнейшего лечения, наблюдения и решения судьбы 68,8% пациентов.

Таким образом, беременность у героин-зависимых женщин на фоне продолжающегося употребления наркотического вещества приводит к формированию наркотической зависимости у плода, а в случае применения наркотика накануне родов, создает угрозу развития отравления опиатами у новорожденного. Основной опасностью такого отравления являются нарушения дыхания и обусловленные ими гипоксические повреждения, в первую очередь, центральной нервной системы. Предупреждению тяжелых осложнений опийной интоксикации у новорожденного может быть привлечение клинических токсикологов к ведению родов, а также разработка алгоритма действий по диагностике отравления опиатами у новорожденных и оказанию неотложной помощи с применением специфической терапии (налоксона — Narcan Neonatal) и определением наркотического вещества в биологических средах матери (в родах) и новорожденного. Признаки опийного абстинентного синдрома у новорожденного могут возникать и на фоне продолжающейся длительной элиминации метаболитов принятого матерью наркотика.

THE INTOXICATION OF OPIATES AND THE ABSTINENCE SYNDROME AT NEWBORNS

J.V. Zobnin, G.J. Tserkovnikova, Z.M. Lazareva, V.V. Florensov, E.I. Ivanova (Russia, Irkutsk State Medical University, Service of Newborn of MSP “IAIA”)

The retrospective analysis of histories of births of the heroin-dependant women is lead. High frequency of complications of pregnancy births is revealed. Occurrence is shown to an intoxication of opiates at the newborns, to a life of the child creating threat. Early development a syndrome of the abstinence at newborn on background elimination long (over 7 day) a drug is established. Necessity of detection narcotic substance in urine at mother and the newborn, and also carrying out of specific therapy intoxication of opiates is discussed.

ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ АДАПТИВНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИН В ДИНАМИКЕ БЕРЕМЕННОСТИ В ЗАВАСИМОСТИ ОТ НАЦИОНАЛЬНОСТИ

Л.Ф. Шолохов, Н.В. Протопопова, Ц.Ц. Болотова, В.А. Петрова (Россия, Иркутск, Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, Государственный медицинский университет, Областной перинатальный центр; Россия, Усть-Ордынский, Окружная больница Усть-Ордынского Бурятского автономного округа)

Резюме. Проведена оценка характера адаптивных реакций у беременных группы высокого перинатального риска в зависимости от национальности пациентки. Особенности гормональной перестройки у беременных различных национальностей свидетельствует, вероятно, о различном метаболизме в печени, т.е. более замедленной конверсии трийодтиронина в тироксин у буряток или о больших функциональных резервах щитовидной железы и более высоких адаптационных возможностях у них.

Ключевые слова: гормональная регуляция, адаптация, беременность

Физиологическая беременность сопровожда- постоянства на клеточном, тканевом, органном ется комплексом адаптационных реакций, на- и организменном уровнях с целью обеспечения правленных на поддержание динамического нормального развития плода. Важно отметить, что

Читайте также: