Лечение внелегочного туберкулеза клинические рекомендации

УГТ, как любая другая инфекция мочеполовой системы, может и должен быть излечен консервативно при своевременном выявлении заболевания и раннем начале оптимального противотуберкулезного и симптоматического лечения. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами.

Лечение пациентов с УГТ проводится по общим принципам лечения туберкулеза с учетом противопоказаний и особенностей течения процесса данной локализации на с учетом Методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания (приказа Минздрава России N 951 от 29.12.2014). Этиотропное лечение пациентов с УГТ, как и при других локализациях туберкулеза, проводят в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Первый (I) режим химиотерапии (режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя) назначают:

1. всем пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные питательные среды при установленной чувствительности возбудителя к изониазиду** и рифампицину**;

2. всем впервые выявленным пациентам с туберкулезом с бактериовыделением, подтвержденным микроскопией и (или) посевом на жидкие или плотные среды до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

3. всем пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность возбудителя к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась, а риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя отсутствовал;

4. всем пациентам с туберкулезом с установленной молекулярно-генетическим методом лекарственной чувствительностью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** (или только к рифампицину** при неизвестной чувствительности к изониазиду**) до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах;

5. пациентам с туберкулезом внелегочных локализаций без бактериовыделения при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и (или) культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину**.

При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину**, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается.

Третий (III) режим химиотерапии назначают:

1. пациентам с туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя;

2. впервые выявленным пациентам с туберкулезом, кроме заболевших из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

3. пациентам с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, если во время предыдущего курса лечения чувствительность микобактерий туберкулеза к изониазиду-** и рифампицину** была сохранена или не определялась.

Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** и чувствительностью к офлоксацину** при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.

Пятый (V) режим химиотерапии назначают пациентам с туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину**.

Препараты назначают per os, внутривенно капельно, лимфотропно, в микроклизмах.

– Рекомендуется проводить перед началом лечения микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала на жидких или плотных средах из двух образцов с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить перед началом лечения молекулярно-генетическое исследование диагностического материала и определение лекарственной устойчивости как минимум к рифампицину при выделении ДНК с ежемесячным повтором до получения отрицательных результатов; проводить исследование выделенной культуры микобактерий (из материала, собранного до начала лечения) к изониазиду, рифампицину, этамбутолу [15, 25, 32, 45 – 49, 50, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

– Рекомендуется выполнять определение уровня креатинина крови перед началом лечения и ежемесячно [1, 3, 15 – 16, 25].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: как само течение нефротуберкулеза, так и длительный прием потенциально нефротоксичных препаратов могут привести к развитию почечной недостаточности. Мониторирование уровня креатинина позволит своевременно выявить это осложнение.

– Рекомендуется выполнять консультацию врача-офтальмолога (при назначении этамбутола) и врача-отоларинголога и/или аудиометрию (при назначении стрептомицина) в начале лечения и ежемесячно [3, 15 – 16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Необходимость консультации специалистов обусловлена возможным ототоксическим действием стрептомицина, а также потенциально негативным влиянием этамбутола на органы зрения.

– Рекомендуется назначать пациентам с УГТ с сохраненной чувствительностью возбудителя, или без бактериовыделения изониазид (в дозе 5 – 10 мг/кг) рифампицин (в дозе 10 мг/кг) или рифабутин (в дозе 5 мг/кг), пиразинамид (в дозе 25 мг/кг) [3, 15 – 16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

– Не рекомендуется назначение стрептомицина** и канамицина** пациентам с УГТ с поражением мочевыводящих путей [3, 15 – 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Туберкулез мочевых путей является противопоказанием для назначения стрептомицина** и канамицина**. Стрептомицин** и канамицин** не рекомендуются при УГТ в связи с высокой нефротоксичностью и способностью усиливать фиброзирование;

– Не рекомендуется назначение пациентам с УГТ моксифлоксацина и спарфлоксацина [3, 15 – 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: моксифлоксацин и спарфлоксацин не являются оптимальными фторхинолонами для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, так как имеют низкую концентрацию в моче.

– Не рекомендуется назначение аминосалициловой кислоты** и этамбутола** пациентам с УГТ и гематурией [3, 15 – 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Гематурия является противопоказанием для назначения этамбутола**, так как он может усилить гематурию.

– Рекомендуется пациентам с УГТ и поражением органов малого таза, при сопутствующем пиелонефрите назначать офлоксацин** или левофлоксацин** (в дозе 500 – 750 мг) [3, 15 – 16, 19, 23, 29, 36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2++)

– Рекомендуется пациентам с туберкулезом предстательной железы назначать аминосалициловую кислоту** в дозе 100 мг/кг [3, 15 – 16, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2-)

Комментарии: Аминосалициловая кислота** будучи салицилатом, оказывает антипростагландиновый эффект, что обеспечивает более быстрое купирование воспаления при туберкулезе предстательной железы и других органов малого таза. Оптимальный путь введения аминосалициловой кислоты** – внутривенно капельно [3, 15 – 16, 36].

– Рекомендуется пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом (обнаружение в моче уропатогенов в титре не менее 105 КОЕ/мл) назначать циклосерин**, амоксициллин + [клавулановая кислота]** и меропенем** или имипенем + [циластатин]** [3, 15 – 16, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Циклосерин** показан пациентам с нефротуберкулезом в сочетании с неспецифическим пиелонефритом, так как высоко активен в отношении кишечной палочки. Амоксициллин + [клавулановая кислота]** рекомендуется назначать в комбинации с меропенемом** или имипенем + [циластатин]** для потенцирования эффекта.

– Не рекомендуется назначать рифампицин** и стрептомицин** пациентам с УГТ после трансплантации почки [3, 15 – 16, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

– Рекомендуется исследовать спермограмму до начала химиотерапии и ежемесячно во время химиотерапии [3, 15 – 16, 18 – 21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+)

Внелегочный туберкулез может сопровождаться поражением разных органов и систем. Нередко причины его появления кроются в длительном течении легочной или кишечной разновидности заболевания.

Первичный вариант внелегочной формы туберкулеза диагностируется крайне редко. Поражение микобактериями внутренних органов чаще наблюдается у взрослых людей, но встречаются случаи такого неблагоприятного течения патологии у детей.

Локализации и диагностика

Туберкулез внелегочной локализации наиболее часто выявляется у людей, которые входят в группу риска развития данного заболевания, в т.ч.:

• врачей и медсестер противотуберкулезных диспансеров;
• пациентов с иммунодефицитом;
• работников ферм;
• заключенных тюрем;
• работников лабораторий.

Диагностика внелегочного туберкулеза зависит от его локализации. Выделяются следующие виды заболевания в зависимости от локализации очага:

• молочных желез;
• органов урогенитального тракта;
• нервной системы;
• костно-суставной системы;
• кожных покровов;
• сердечной оболочки;
• глаз;
• пищеварительного тракта;
• периферических лимфоузлов;
• бронхов;
• гортани.

Немало видов исследований являются общими для туберкулеза любой локализации. При этом патологическом состоянии проводится общий и биохимический анализы крови. Кроме того, выполняется проба Манту. Вне зависимости от локализации очага назначается бактериологический посев.

Наиболее частая локализация внелегочного туберкулеза – область урогенитального тракта. Согласно статистике, на данную форму приходится около 43% случаев внелегочного расположения очагов инфекции. Чаще подобная локализация очагов диагностируется у мужчин. При данном типе внелегочного туберкулеза симптомы зависят от степени распространенности процесса. В большинстве случаев микобактерии заносятся с кровотоком в почки. Это приводит к появлению признаков нарушения работы данного парного органа.

Самые распространенные проявления поражения почек – боли в пояснице, частое мочеиспускание и отеки. Возможны и другие признаки патологии.

При неблагоприятном течении в тканях органа формируются полости, заполненные мочой, гноем и некротизированной тканью.

В дальнейшем по мочеточникам инфекция спускается в мочевой пузырь. В этом случае возможно появление проблем с мочеиспусканием. При отведении мочи возникает боль и рези. Урина становится мутной. Есть вероятность блокирования мочеиспускательного канала сгустком гноя. В этом случае потребуется срочная катетеризация.

Инфекция также может перекинуться на половые органы. При диагностике этого патологического состояния проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. Обязательно выполняется анализ мочи для выявления примесей крови и гноя. При туберкулезе урогенитальных органов используются и другие методы диагностики.

Молочные железы – это относительно редко встречающаяся локализация очагов туберкулеза. Симптомы внелегочного туберкулеза с такой локализацией нарастают медленно. К проявлениям данной формы заболевания относятся:

• плотные узлы в груди;
• втяжение соска;
• поражение только одной железы.

В дальнейшем возможно слияние очагов и их фиксация на грудной стенке. Кроме того, могут формироваться свищи. Для выявления патологии назначается консультация маммолога и проведение маммограммы.

Первые признаки поражения лимфатической системы наблюдаются в области шейных и подчелюстных узлов. Реже поражаются подмышечные и паховые узлы. При оседании микобактерий в тканях лимфоузлов наблюдается появление признаков их инфильтрации, воспаления и изменения структуры. Поражение может приобретать кавернозный характер, при котором наблюдается расплавление гноем тканей. Возможно замещение поврежденных тканей лимфатического узла очагами фиброза.

К клиническим проявлениям поражения лимфатической системы относятся:

• увеличение узлов;
• покраснение кожных покровов;
• болезненность узла при пальпации;
• снижение аппетита;
• формирование свищевых ходов;
• цианоз кожных покровов;
• повышенная потливость.

Для оценки состояния лимфоузлов проводится УЗИ или КТ. В ряде случаев для подтверждения диагноза требуется биопсия.

Поражение микобактериями пищеварительного тракта относится к часто диагностируемым внелегочным формам туберкулеза. Наиболее часто воспаляются дистальные отделы кишечника. Возможно также формирование язвенных дефектов на слизистой оболочке 12-перстной кишки и желудка. На развитие патологии указывают следующие симптомы:

• стремительное похудение;
• ломота в теле;
• ухудшение общего состояния;
• повышенное потоотделение;
• покалывание в сердце;
• боли в животе;
• диарея;
• вздутие живота.

Возможно появление перфорации кишечника, развитие непроходимости и образование злокачественных опухолей. При диагностике этого патологического состояния проводится УЗИ, МРТ, КТ, а также колоноскопия.

Крайне опасной внелегочной формой туберкулеза считается поражение микобактериями спинного и головного мозга. Развивающийся в этом случае туберкулезный менингит почти в 50% случаев становится причиной летального исхода. Данное состояние проявляется таким симптомами, как:

• головная боль;
• раздражительность;
• резкая смена настроения;
• апатия;
• сглаживание носогубной складки;
• головокружение;
• судороги;
• косоглазие;
• нарушения зрения.

Чтобы подтвердить диагноз, проводится анализ жидкости, полученной посредством пункции. Для оценки состояния спинного и головного мозга выполняется МРТ.

У взрослого человека, длительное время страдающего туберкулезом, велика вероятность поражения элементов опорно-двигательного аппарата. Микобактериями могут быть инфицированы позвонки и трубчатые кости. Данное нарушение сопровождается разрушением костей и атрофией мягких тканей. Можно выделить следующие проявления этой формы туберкулеза:

• изменение походки;
• боли в мышцах и костях;
• искривление позвоночника;
• неврологические нарушения;
• снижение двигательной активности.

Для выявления очагов инфекции в костных элементах проводится рентгенография, КТ или МРТ.

При туберкулезе часто поражаются кожные покровы. Дефекты могут быть представлены сухими ранами, обширными язвами, папулами, сыпью и другими вариантами дефектов. При диагностике данной формы болезни выполняется осмотр пораженных кожных покровов и исследование мазков, взятых с раневой поверхности.

Микобактериями может поражаться роговица, конъюнктива, склера и другие структуры глаз. Возможно появление очагов некроза и гранулем. Эта форма заболевания может стать причиной нарушения зрения. Для подтверждения диагноза пациенту требуется консультация офтальмолога.

Поражение оболочек сердца становится причиной туберкулезного перикардита. Это нарушение приводит к появлению одышки, болей в груди, повышению температуры тела. Возможно нарушение ритма сердца и скачки давления. Накапливающаяся в перикарде жидкость сдавливает сердце. Для подтверждения диагноза назначается ЭКГ и ЭхоКГ. Кроме того, может потребоваться проведение КТ или МРТ.

Лечение

Лечение внелегочного туберкулеза проводится с учетом тяжести состояния пациента и расположения очага инфекции. В одних случаях требуется лечение туберкулеза в условиях стационара диспансера, в то время как в других возможна амбулаторная терапия. Пациентам с иммунодефицитом требуется сестринский уход. Препараты для лечения патологии подбираются больным индивидуально. Наиболее часто в схему терапии включаются медикаменты, относящиеся к следующим группам:

• антигистаминные средства;
• антибиотики;
• химиотерапевтические лекарства;
• гормональные препараты;
• поливитамины;
• диуретики;
• противовоспалительные медикаменты.

В ряде случаев клинические рекомендации предполагают использование растворов для проведения детоксикации. При поражении перикарда может назначаться пункция.

При терапии туберкулеза любой локализации требуется соблюдение диеты. Щадящее питание с включением продуктов с высоким содержанием полезных веществ позволяет активизировать иммунитет и быстрее подавить инфекцию. В рацион рекомендуется вводить такие продукты, как:

• яичный белок;
• нежирные сорта рыбы и мяса;
• молочные продукты;
• хлебобулочные изделия;
• свежие фрукты и овощи;
• растительные масла;
• мясные и овощные бульоны.

Принимать пищу следует небольшими порциями 5-6 раз в день. Блюда следует готовить на пару, отваривать или запекать.

Осложнения и прогнозы

Многим видам внелегочного туберкулеза свойственно осложненное течение. К наиболее опасным относятся:

• туберкулезный перитонит;
• остеомиелит;
• кома;
• судорожный синдром;
• потеря зрения;
• сложные переломы;
• отек мозга;
• остановка сердца.

Прогноз зависит от своевременности начала лечения, расположения очагов инфекции, активности иммунитета, устойчивости микобактерий и многих других факторов. В большинстве случаев комплексная терапия позволяет восстановить здоровье пациента.

Общая информация

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

– неудовлетворительные материально – бытовые условия.

– уплотнение, отечность, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

– бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ (УД – GPP).

– при офтальмоскопии – хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

картина УЗИ: – при КСТ определяются наличие натѐчных абсцессов в забрюшинном пространстве; – при туберкулезном лимфадените – определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1, 3, 4, 6, 7, 10]

Признаки	Туберкулез суставов	Гнойные заболевания суставов	Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса)	Острый суставной ревматизм
Анамнез	Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом	Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.	Контакт не установлен	Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания	Малосимптомное	Острое или подострое	Малосимптомное	Чаще острое
Интоксикация	Умеренная	выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела	Нет	Нет
Объем поражения	В пределах одного сустава	В пределах одного сустава	Двустороннее поражение	Несколько суставов
Гемограмма, СОЭ	Ускорение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ	Возможно без изменений	Возможно без изменений
Признаки на рентгенограмме и КТ	На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины.	Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз. В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.	Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра.

Начало заболевания Малосимптомное Острое Малосимптомное Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовыделителями Фурункул, панариций, карбункул, тромбофлебит или любая другая гнойная рана. Неизвестно Симптомы лимфаденита Безболезненно, возникает общая слабость, возможно недомогание, повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Тупая или ноющая головная боль, возникает общая слабость, возможно недомогание, фебрильная температуры тела Безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления увеличенные лимфоузлы, слабость, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса (более 10% массы тела за 6 и менее месяцев). Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Лейкопения, лимфоцитопения Локализация Шейные, подчелюстные Шейные, подмышечные паховые Шейные, паховые. Цитология Лимфоидные, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с округлыми мономорфными ядрами. Обилие нейтрофилов с различной степенью выраженности дегенеративных изменений (вакуолизация, цитоплазмы и ядра, токсигенная зернистость, лизис цитоплазмы, пикноз ядер). Лимфоидные элементы разной степени зрелости, плазмоциты, эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, МФ, клетки эндотелия синусов, эпителиоидные клетки, фибробласты. Гистология Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с казеозным распадом. Нейтрофилы с различной степенью выраженности, признаками гиперплазии лимфойдной ткани. Классическая клетка Рид-Штернберга – двухядерная или с ядром из двух долей. Каждое ядро или ядерная доля содержит крупное эозинофильное ядрышко с просветлением вокруг – так называемый “глаз совы”. Абдоминальный туберкулез Острый живот Кишечная непроходимость Начало заболевания Медленно Острое Острое Характерные данные анамнеза Лимфогенный, гематогенный или контактный, иногда развивается милиарный. Наличие камней в желчном пузыре, дискинезия желчных путей и дуоденостаз, хронические заболевания поджелудочной железы и т.д. Спаечный процесс, врожденные аномалии (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки), обильный прием пищи. Симптомы лимфаденита Бессимптомное течение, либо протекает по типу дискинезии кишечника с нарастанием симптомов туберкулѐзной интоксикации, похудание, истощение, метеоризм, стойкая субфебрильная температура. Боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела. Схваткообразные боли, довольно резкие, постоянно нарастающие, вначале в зоне кишечной непроходимости, не имеет постоянной локализации, затем по всему животу, переходит постоянные и тупые, в терминальную фазу практически исчезает. Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагностика Лапароскопия с биопсией Лапаротомия с биопсией Лапаротомия с биопсией Гистология Туберкулезное воспаление Не характерно Не характерно Бактериология БК (+) Отрицательный Туберкулез почек Неспецифический пиелонефрит Опухоли почек Начало заболевания Малосимптомное Острое Малосимптомное Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовыделителями Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевании. Отсутствует контакт с туберкулезными больными. Симптомы Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает субфебрильная температуры тела. Острые или тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температуры тела, иногда озноб. Боли в проекции почек гематурия, возможно гипертония, потеря веса. Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ Ускорение СОЭ УЗИ Наличие полостей при кавернозных формах Отсутствие полостей КТ Наличие полостей при кавернозных формах. Отсутствие полостей Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань. Микроскопическое мочи на БК Положительный Отрицательный Отрицательный Результат неспецифического лечения Отрицательный Положительный Туберкулез почек Неспецифический пиелонефрит Опухоли почек Начало заболевания Малосимптомное Острое Малосимптомное Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовыделителями Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевания Отсутствует контакт с туберкулезными больными Симптомы Боли в проекции почек гематурия,возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает общая слабость, недомогание, повышение субфебрильная температуры тела. Острые тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температура тела, иногда озноб. Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса. Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Ускорение СОЭ УЗИ Наличие полостей при кавернозных формах Отсутствие полостей. КТ Наличие полостей при кавернозных формах. Отсутствие полостей. Полости отсутствуют, отмечаются образования плюс ткань. Бактериоскопия на БК Положительный Отрицательный Отрицательный Результат неспецифического лечения Отрицательный Положительный Туберкулез мочевого пузыря Неспецифический цистит Опухоли мочевого пузыря Начало заболевания Умеренные дизурические признаки. Острые дизурические признаки. Малосимптомное Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовы- делителями. Камневыделитель, частые простудные заболевания. Отсутствует контакт с туберкулезными больными. Симптомы Боли в проекции мочевого пузыря гематурия, болезненное мочеиспускание. Острые или тупые боли в проекции мочевого пузыря и почек, возможно недомогание. Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса. Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Ускорение СОЭ УЗИ Уменьшение обьема мочевого пузыря, уплотнение стенки мочевого пузыря. Обьем мочевого пузыря не меняется Деформация мочевого пузыря, наличие образования-плюс ткань Бактериоскопия мочи на БК Положительный Отрицательный Отрицательный Результат неспецифического лечения Отрицательный Положительный Хориоретинопатия Туберкулезные хориоретиниты Преимущественное поражение Двустороннее Одностороннее Особенности очагов Сливные, ландкартообразные, перипапилярные. Изолированные, округлые, макулярные и парамакулярные. Эффективность пробного лечения Отсутствие терапевтического эффекта Терапевтический эффект Результаты туберкулиновых проб Отрицательный

Лечение

– диета – стол №11 (питание пациентов осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Название препарата	Суточные дозы препаратов	Способ применения
Вес (кг)
30-39	40-54	55-70	более 70
Изониазид (H)	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин (R)	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг	перорально или внутривенно капельно
Пиразинамид (Z)	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг	Перорально
Этамбутол (E)	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг	перорально или внутривенно капельно
500 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	Внутримышечно

– Поддерживающая фаза лечения по 2 категории проводится в течение 5 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 7 месяцев): изониазид (H) +рифампицин (R) + этамбутол (E), перорально, 1 раз в сутки натощак. (УД – А) [12].

Весовой диапазон (кг)	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения	4-5 месяцев в зависимости от категории лечения
Ежедневно	Ежедневно	Ежедневно	Три раза в неделю
Количество таблеток при назначении КПФД
30-37	2	2	2	2
38-54	3	3	3	3
55-70	4	4	4	4
71 и более	5	5	5	5

– медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

– массаж (для разработки костно-суставной системы).

– иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

– при сохранении болевого симптома скелетно-мышечной системы, нарушении функций ЖКТ, мочевыводящих путей и других систем и органов обратится специалисту по внелегочному туберкулезу для раннего выявления заболевания.

Изониазид (Isoniazid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Рифампицин (Rifampicin)

Стрептомицин (Streptomycin)

Этамбутол (Ethambutol)

Госпитализация

Информация

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоостеологу. При постановке КСТ больной направляется в ПТО.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза мочеполовой системы в условиях ПМСП

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к фтизиоурологу, фтизиогинекологу. При постановке ТБ мочеполовой системы больной направляется в ПТО.

Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза периферических л/узлов (ТПЛУ) в ПМСП Пошаговое выполнение алгоритма выявления и диагностики ТПЛУ в ПМСП

3 шаг. При наличии характерных признаков направить больного к специалисту по внелегочному туберкулезу. При постановке туберкулез периферических лимфоузлов больной направляется в ПТО.

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз

Читайте также: