Как ставится диагноз очаговый туберкулез

Выделяют два варианта в течении очагового туберкулеза. К очаговым формам относятся:

1) как недавно возникшие, свежие так называемые мягкоочаговые процессы размером очагов до 10 мм;

2) так и более давние, старые фиброзноочаговые образования, но с признаками активности процесса.

1. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием мелких зон инфильтрации до 10 мм в виде слабоконтурирующихся мягких очаговых теней со слегка размытыми краями.

2. Фиброзноочаговый туберкулез проявляется наличием более плотных и интенсивных очагов, иногда с включением извести, фиброзными изменениями вокруг в виде тяжей и участков гиперпневматоза. При фиброзноочаговом туберкулеза в период обострения, наряду со старыми могут также появляться и свежие, мягкие очаги, т.е. обнаруживаться очаги различной плотности и интенсивности, что свидетельствует об их потенциальной активности.

Надо отметить, что независимо от варианта течения, морфологические изменения при очаговом туберкулезе легких характеризуются, как правило, преимущественно продуктивной воспалительной реакцией небольшой протяженности с казеозом в центре.

Оформление диагноза согласно клинической классификации:

Очаговый туберкулез (мягкоочаговый) в S₁ правого легкого в фазе инфильтрации (и распада), БК- (минус).

Распространенность и удельный вес. До последнего времени очаговый туберкулез легких считался самым частым проявлением легочного туберкулеза у взрослых. И до настоящего времени на некоторых территориях бывшего СССР он составляет в структуре заболеваний до 30-40% среди всех впервые выявленных больных. Однако там, где флюорография как метод массовой общедоступной диагностики применяется регулярно уже несколько лет подряд, удельный вес очагового туберкулеза снижается до 20-25% и возрастает удельный вес другой клинической формы – инфильтративного туберкулеза, что имеет место в настоящее время и в Республике Беларусь.

Источники инфекции и патогенез развития. Известный патологоанатом А.И. Абрикосов, характеризуя очаги в верхушках легких, (которые в последующем получили его имя), отмечал, что туберкулезный очаг начинается, прежде всего с эндобронхита, как следствие экзогенной суперинфекции. После чего появляется небольшой очаг пневмонии в легком с быстрым переходом экссудативной воспалительной реакции в продуктивную.

1. Подобную теорию поддерживали крупные русские фтизиатры того времени А.Н. Рубель и Г.Р. Рубинштейн. Они считали, что очаговый туберкулез всегда возникает в связи с суперинфекцией.

2. Представители украинской школы Б.М. Хмельницкий и М.Г. Иванова придерживались другого представления о патогенезе очагового туберкулеза и утверждали, что очаговый туберкулез развивается, как правило, в результате эндогенной реактивации старых очагов.

В настоящее время не только в странах СНГ, но за рубежом принято считать, что экзогенный механизм очагового туберкулеза, хотя и возможен, но в современных условиях встречается значительно реже.

Чаще всего очаговый туберкулез возникает не в результате суперинфекции, а вследствие реактивации старых остаточных изменений туберкулезной инфекции в организме человека как первичного, так и вторичного периодов.

В последние годы работами отечественных фтизиатров Н.А. Шмелева, З.С. Земсковой, И.Р. Дорожковой показано, что в старых очагах могут сохраняться не патогенные, а так называемые персистирующие формы микобактерий туберкулеза, несмотря на отсутствие признаков активности туберкулеза (происходит L–трансформация БК).

При соответствующих условиях и при благоприятной ситуации происходит их реверсия, т.е. превращение персистирующих микобактерий в обычные, жизнеспособные, размножающиеся микобактерии, которые могут вызвать вспышку туберкулеза в виде ограниченного очагового процесса.

Вторым источником очагового туберкулеза легких может явиться хронически текущий первичный туберкулез легких. Сейчас таких больных, правда, мало, но все-таки они встречаются. Если длительное время сохраняется активный туберкулезный процесс в лимфатических узлах средостения, у таких больных на том или ином этапе может возникнуть очаговый процесс вторичного периода лимфогенного генеза.

В виде исключения, третьим источником очаговых измененийв легких может явиться гематогенная диссеминация из экстрапульмональных (внелегочных) активных туберкулезных очагов различной локализации.

И, наконец, при четвертом источнике очаговый туберкулез легких может быть исходом, обратным развитием других клинических форм легочного туберкулеза. Такой генез в связи с успехами химиотерапии в настоящее время встречается не так уж редко.

У таких лиц формирующиеся очаговые изменения надо рассматривать не как начало туберкулезного процесса, а как результат инволюции, обратного развития, результат заживления инфильтративного, кавернозного, диссеминированного туберкулеза легких. При этом формируется всегда фиброзно-очаговый туберкулез. В подобных случаях диагноз очагового туберкулеза ставится на каком-то этапе процесса заживления.

Чаще очаговый туберкулез легких характеризуется малосимптомным клиническим течением, хотя нередко наблюдается инаперцептное течение, т.е. с минимальными клиническими признаками туберкулезной интоксикации, которым больной в начале заболевания не придает существенного значения. Острого начала, как правило, не бывает или отмечается в виде исключения.

Все клинические проявления очагового туберкулеза можно разделить на две группы:

1) синдром общей маловыраженной интоксикации;

1. Синдром общей интоксикации:

1) субфебрильная (реже кратковременная фебрильная) температура тела – чаще во второй половине дня;

2) повышенная потливость (чаще в ночное время);

3) понижение работоспособности;

4) вялость, усталость;

5) появление синдрома невыраженной, длительной, иногда волнообразной вегето-сосудистой дистонии;

6) нарушение сна и аппетита.

2. Грудные симптомы:

1) небольшой или невыраженный кашель (покашливание) с незначительным количеством мокроты или без мокроты;

2) иногда невыраженные мелкопузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха или при покашливании хрипы определяемые на ограниченном участке одной из верхушек легких;

3) бронхиальный оттенок дыхания;

4) иногда укорочение перкуторного звука;

5) очень редко кровохарканье как яркий симптом, привлекающий внимание врача и больного.

В целом клиника очагового туберкулеза легких характеризуется скудностью и невыраженностью симптоматики, вплоть до ее отсутствия. Общий вид больных, как правило, не страдает.

Очаговый туберкулез легких при позднем выявлении и отсутствии лечения характеризуется обычно длительным хроническим волнообразным течением со сменой фаз невыраженного обострения и затихания, но даже в период вспышки характерно отсутствие ярких клинических проявлений.

Следует отметить, что симптомы интоксикации чаще отмечаются при мягкоочаговом варианте очагового туберкулеза легких, чем при фиброзноочаговом в виду того что при последнем происходит адаптация организма к существующему длительно туберкулезному процессу.

Особое внимание следует обратить, что наиболее информативным методом в диагностике очагового туберкулеза является плановые, регулярные рентгенофлюорографические исследования или выполняемые по показаниям, по инициативе врача. Без рентгенологического исследования нельзя определить ни локализацию очагов, ни их число, ни их плотность и характер контуров, которые могут указывать на давность процесса и вариант течения очагового туберкулеза. Поэтому очаговый туберкулез легких в основном выявляется при профилактической флюорографии и значительно реже при диагностическом рентгенологическом исследовании.

Кроме рентгенологического метода, высоко достоверным признаком в диагностике очагового туберкулеза имеет обнаружение БК в мокроте или промывных водах бронхов (бактериоскопическое исследование выполняется не менее 3-х раз с 2-3 кратным посевами материала на питательной среде).

Однако в силу ограниченности туберкулезного процесса при очаговой форме и редким распадом легочной ткани бактериовыделение обнаруживается сравнительно не часто. Так, без распада в фазе инфильтрации МБТ обнаруживаются даже при тщательной бактериоскопии только у 1-3% больных, а при применении метода посева не более чем у 10-20% больных.

Обычно у больных очаговым туберкулезом бактериовыделение скудное, не представляет серьезной эпидемиологической опасности, но имеющее большое диагностическое значение для подтверждения диагноза туберкулеза.

Другие же лабораторные исследования при очаговом туберкулезе малоинформативны. Так, например, туберкулиновая чувствительность по пробе Манту в стандартном разведении с 2ТЕ ППД-Л характеризуется нормэргическим или гипоэргическим характером. Гиперергические пробы выпадают сравнительно редко, что в таком случае свидетельствует о туберкулезной природе выявляемых рентгенологически очагов и об их активности.

Гематологические показатели крови при общем и биохимических исследованиях или нормальные, или имеет небольшие отклонения в сторону повышения некоторых из них (СОЭ, количество лейкоцитов, изменение альбумино-глобулинового коэффициента, белковых фракций, СРБ, сиаловых кислоты, гаптоглобина и серомукоида).

Особое внимание надо обратить на диагностику активности фиброзноочаговых изменений в легких, которые выявляются, как правило, на разных этапах и фазах развития очагового процесса. Поэтому проблема диагностики очагового туберкулеза легких и особенно определение его активности является и остается одной из важных и трудных проблем современной фтизиатрии.

Среди признаков активности следует выделить достоверные и косвенные.

1. Достоверные:

1) обнаружение бактериовыделения;

2) положительная или отрицательная динамика туберкулезных изменений в легких, доказанная повторными рентгенологическими исследованиями в процессе наблюдения.

Однако в начале наблюдения эти признаки в большинстве случаев отсутствуют и могут быть выявлены только через несколько месяцев.

В связи с этим особое значение для своевременного определения активности очагового туберкулеза легких в сомнительных случаях приобретают косвенные признаки.

2. Косвенными признаками являются:

1) выявление невыраженных симптомов туберкулезной интоксикации;

2) локальные признаки активности воспалительного процесса в легких, определяемые физикально и рентгенологически;

3) признаки активности туберкулеза, полученные при диагностической бронхоскопии;

4) появление не только местной, но и общей реакции организма на подкожное введение туберкулина в дозе 50 или 100 ТЕ (по типу пробы Коха).

При отсутствии явных достоверных и косвенных признаков активности в некоторых случаях вопрос решается при динамическом наблюдении за состоянием больного, т.е. используется, так называемый, диагностический тест-времени. При обнаружении даже незначительных признаков предполагаемой туберкулезной интоксикации или многочисленных очаговых теней особенно в обоих легких, применяется тест-пробной химиотерапии тремя противотуберкулезными препаратами до 2-х месяцев в дневном стационаре или санатории. При отсутствии динамики через 2 месяца лечения процесс в легких рассматривается как неактивный.

Прогноз и исходы. При правильном лечении больного очаговым туберкулезом легких и переносимости препаратов прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности, как правило, благоприятный. Смертельных исходов от очаговой формы туберкулеза не бывает, если очаговый процесс при стечении ряда неблагоприятных факторов и прогрессировании не переходит в другие более распространенные формы, которые и определяют последующий прогноз у больного. Подобное положение отмечается не более чем у 2-7% больных.

Полное рассасывание туберкулезных очагов в легких также наблюдается редко (у 3-5% больных).

У большинства же, или у 90-95%, больных при наступлении клинического излечения, как правило, формируются в легких остаточные неактивные фиброзноочаговые изменения. Часть очагов может подвергнуться кальцинации. Такие очаги называются кальцинатами или петрификатами.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Очаговый туберкулёз лёгких-опасное заболевание микробной этиологии, которое встречается среди населения планеты, независимо от климатических условий. Данное заболевание считается социальным так как образ жизни и воздействие неблагоприятных внешних факторов главным образом влияют на течение болезни. По статистике, мужчины болеют чаще женщин. Возрастная группа заболевания— люди от 18 до 45 лет.

Характеристика возбудителя

Возбудителем заболевания является Mycobacterium Tuberculosis-палочка, выделенная в 1882 году Робертом Кохом. С того момента день открытия микроорганизма считается всемирным днём борьбы с туберкулёзом.

Микобактерии кислотоустойчивы, что представляет сложность при микроскопической диагностике. Они неподвижны, не образуют спор. За счет сложного строения клеточной стенки, Mycobacterium Tuberculosis устойчив к спиртам и щелочам, фагоцитозу.

Микроорганизм требователен к питательным средам и имеет медленный рост.

Источником инфекции является человек только с открытой формой туберкулёза; животное, для которого характерен иной штамм бактерии-M. Bovis. Заражение происходит аспирационным путём (путь передачи воздушно-капельный и воздушно-пылевой), алиментарным (пути передачи пищевой и контактно-бытовой), контактным (через прямой или непрямой контакт) и вертикальным механизмом передачи. Основным путём всё же считается воздушно-капельный поскольку таким образом один больной способен заразить от сорока и более человек.

Факторы, способствующие инфицированию:

1. массивность бактериовыделения;
2. время контакта с больным;
3. близость контакта и объем помещения.

Статистика такова, что к сорокалетнему возрасту около 70-90% население России инфицированы. В 10% случаев, развивается туберкулёз. Лечить заболевание становится с каждым годом всё сложнее, поскольку легочной туберкулез приобретает устойчивость к антибиотикотерапии.

Для прослеживания динамики развития заболевания используется проба Манту, а на 2-5 день после рождения ребенка проводится специфическая профилактика- постановка БЦЖ.

Патогенез очагового туберкулеза

Воспалительный процесс чаще всего возникает симметрично в верхушках лёгких или их латеральных областях. Вначале воспалительный процесс формируется на слизистой бронхов, ткань отекает и процесс поражает мелкие веточки бронхов. Для заболевания характерно появление образование творожистого вида, которое при последующем прогрессировании болезни переходит на паренхиму лёгкого. При подозрении на очаговый туберкулёз лёгкого стоит немедленно обратиться к специалисту.

Причины очагового туберкулеза

Характеристика очагового туберкулеза

Очаговый туберкулёз лёгких чаще всего встречается двух типов: мягкоочаговый и хронический фиброзно-очаговый. Особенностью заболевания является то, что патогенная клетка приобрела резистентность (устойчивость) из-за некачественной медикаментозной терапии. При воспалительном процессе возникает очаг туберкулёза в виде бугорков. При обострении, микроорганизмы, содержащиеся в бугорках, распространяются по организму, что приводит в дальнейшем к патологии бронхов, дыхательной системы. Если очаговый туберкулёз в фазе инфильтрации, происходит испражнение микроорганизмов в окружающую среду с капельками кашля, мокротой.

Классификация очагового туберкулеза

Рубцовые ткани образуются в результате фиброзно-очаговой формы. В фазе уплотнения воспалительного процесса нет. Симптоматика базируется на откладывании солей кальция, в результате чего происходит отвердевание тканей.

При мягкоочаговой форме лёгкое распадается на несколько полостей, при этом обнаруживается локальный инфильтрат. Очаговый туберкулёз в стадии инфильтрации лечится благодаря препаратам, действие которых направлено на рассасывание полостей и устранение воспаления. При распаде лёгкого возможно образование полостей, остатки тканей выводятся с мокротой, в которой присутствует кусочки ткани. Туберкулёз вызывает очаговый абсцесс мягких тканей. При правильном лечении возможно скорое выздоровление. Тяжелая форма туберкулёза приводит к летальному исходу.

Симптомы болезни

Нужно помнить, что при подозрении на очаговый туберкулез легких, выявленные симптомы должны подтверждаться дополнительными медицинскими исследованиями. Патология проявляется разнообразно, но характерными признаками является жар в ладонях, появление сухого непродуктивного болезненного кашля и боли в грудной клетке. В случае отхождения мокроты (продуктивный кашель), цвет её от бурого (повреждение бронхов, кровоизлияние) до серо-зеленого (наличие гноя, воспалительного процесса). Характерно появление общего недомогания, озноба, слабости, но эти признаки нельзя расценивать как специфические, поскольку проявляются при многих других патологиях. Специфическим признаком является появление на коже и слизистых тканях гранулём.

Диагностика очагового туберкулеза

При микробиологическом исследовании проводятся посевы на питательные среды (используется инфильтрат), но из-за медленного роста колоний Mycobacterium Tuberculosis данный вид диагностики является неэффективным. Для определения локализации и степени заболевания организма проводят туберкулиновые пробы. Большую эффективность для постановки диагноза имеет рентген-исследование и бронхоскопия с использованием бронхоальвеолярной жидкости.

Для диагностики состояния организма анализируют общий и биохимический состав крови.

Благодаря техническому прогрессу медицина сделала огромный шаг вперед. Несмотря на длительность лечения очагового туберкулёза (от двенадцати месяцев и более), своевременная диагностика и антибактериальная терапия способны вернуть пациенту здоровье. Когда обнаруживается воспалительный процесс, лечение очагового туберкулёза должно производиться незамедлительно. Принцип терапии основан на рассасывании очагов воспаления. Возможно полное восстановление картины лёгкого на рентгене, но нередко остается виден остаточный спаечный процесс. На поздних стадиях заболевания требуется хирургическое вмешательство. Для лечения используются следующие препараты: изониазид, рифампицин, стрептомицин (препарат общего действия) и другие. Очаговый туберкулёз легких требует лечение незамедлительно, иначе данная форма заболевания может привести к непоправимым последствиям вплоть до летального исхода.

Профилактика заболевания

Если диагноз подтвердился, то пациентам с активной формой туберкулёза выделяется новое место жительства, при условии, если больные проживают в общежитии или многолюдных квартирах. При лечении таких пациентов дорогостоящие лекарства предоставляются государством.

С каждым годом государство выделяет больше средств на борьбу с распространением туберкулёзной палочкой среди населения, что дает свои положительные результаты.

Очаговый туберкулез легких – это вторичная форма туберкулеза, характеризующаяся наличием продуктивных очагов воспаления небольшого размера (до 10 мм в диаметре), локализующихся в ограниченных участках одного или обоих легких.

Очаговый туберкулез возникает по истечению нескольких лет после излечения первичной формы туберкулеза легких и характеризуется малосимптомным клиническим течением. Заболевание локализируется в верхних долях легких, что связано со слабой аэрацией этой области, а также более медленным лимфо- и кровоснабжением.

Основную роль в возникновении очаговой формы туберкулеза играют бактерии рода Mycobacterium (Mycobactérium tuberculósis, старое название – бактерия Коха), которые рассеиваются через кровеносную и лимфатическую систему по всему организму.

Существует два вида очагового туберкулеза:

Характеризуется быстрым распадом очагов с последующим образованием полостей в тканях легких. При своевременном лечении очаги инфекции рассасываются без следов и лишь в некоторых случаях на тканях легких могут оставлять небольшие уплотнения, которые легко выводятся естественным путем.

Сопровождается серьезными изменениями в тканях легких с образованием рубцов и уплотнений. При активном откладывании солей происходит образование кальцинированных областей рубцевания и остаточных фиброзов.

Стадии заболевания

Очаговый туберкулез легких имеет три стадии развития:

В зависимости от размеров очаги бывают мелкими (3-4 мм), средними (4-6 мм) и крупными (6-10 мм).

Причины возникновения

Очаговая форма туберкулеза возникает в результате внешнего инфицирования, а также внутренней активации инфекции в первичных местах распространения. Внешнее заражение возникает при контакте с больными открытой формой туберкулезной инфекции. Заражение возможно:

• воздушно-капельным путем;
• гемотрансфузионным (через кровь);
• контактным (через мокроту, слюну);
• воздушно-пылевым (при испарении зараженной мокроты с какой-либо поверхности);
• контактно-бытовым (через средства быта);
• вертикальным (внутриутробным, от матери к ребенку).

Организм вновь зараженного человека начинает выделять бактерии, имеющие устойчивость к тем же противотуберкулезным лекарственным препаратам, что и заразивший источник.

Внешнее инфицирование часто встречается при отсутствии иммунизации населения в местах с неблагополучной эпидемической ситуацией, а также неблагоприятными социально-бытовыми условиями проживания. Заражению способствуют ослабление иммунитета, патологии бронхолегочной системы, работа в животноводстве, а также регулярные переохлаждения, стрессы и бесконтрольные приемы серьезных гормональных и антибактериальных препаратов.

Симптомы

Очаговая форма туберкулеза легких имеет стертую клиническую картину. Лишь у трети пациентов очаговый туберкулез имеет признаки поражения органов дыхательной системы, а также симптомы интоксикации:

• повышение температуры;
• вялость, слабость;
• нарушение менструального цикла у женщин;
• периодический сухой кашель, возможно с отделением незначительного количества
• мокроты и скудным кровохарканьем;
• стремительная потеря веса;
• болезненные ощущения в области грудины и лопаток, а также в боку и плечах.

Диагностика

Для выявления патологии следует обратиться к фтизиатру и пульмонологу. Диагностическое обследования заболевания включает:

Лечение

Лечение очагового туберкулеза проводится строго в стационарных условиях с полной изоляцией пациента и под наблюдением фтизиатра. Лечение должно быть комплексным, состоящим из лекарственной и физической терапии.

Лекарственная терапия включает в себя медикаментозное лечение с помощью антибактериальных препаратов. На начальных этапах лечения следует принимать не отдельные препараты, а комбинации из антибиотиков.

Существует две фазы лечения антибактериальными препаратами:

Противотуберкулезные антибактериальные препараты обладают высокой токсичностью и имею ряд побочных эффектов, среди которых преобладают расстройства желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, анемия, тошнота, нарушения работы печени.

Ингаляция муколитиков и противотуберкулезных препаратов усиливают отхождение мокроты и ускоряют закрытие кавернозных полостей.

Оксигено- и магнитотерапия способствуют улучшению кровообращения и ускоряют регенерацию тканей.

Кроме этого, для избавления от очагового туберкулеза используются средства с общеукрепляющим действием:

В особо запущенных случаях, а именно: при образовании совокупности очагов, частых рецидивах и обострениях фиброзно-очаговой формы туберкулеза с бактериовыделением, а также при отсутствии реакции на антибактериальную терапию требуется хирургическое вмешательство. Проводится удаление пораженной части легкого.

Прогноз

Воспалительный процесс очаговой формы туберкулеза имеет стертую локализацию, хотя чаще всего встречается в верхних долях легких или их латеральных областях. Поначалу воспаление формируется на слизистой ткани бронхов, которая отекает, далее развивается процесс поражения мелких веток бронхов. Появляются образования творожистого вида, которые, в процессе развития заболевания, задевают паренхиму легких.

Прогноз очаговой формы туберкулёза лёгких обычно благоприятный при условии соблюдения всех рекомендаций врача, а также своевременного начала лечения. В общей сложности период выздоровления длится не менее года.

Осложнения очагового туберкулеза легких встречается крайне редко, при особо запущенной форме болезни.

К ним относятся:

• пневмоторакс — проникновение воздуха в плевральную полость;
• воспаление плевры;
• кровотечения в легких и последующее кровохарканье;
• инфильтративный туберкулез легких – форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся образованием воспалительных очагов с формированием обширных полостей казеозного распада;
• формирование туберкулом с очагами в виде кавеозных капсул с размерами более 10 мм;
• кавернозный туберкулез, характеризующийся формированием стойких полостей в виде каверн с полным распадом тканей легких;
• лекарственный гепатит, возникший во время лечения токсичными противотуберкулезными средствами, а также применением агрессивных гепатопротекторов;
• запущенность заболевания и, как следствие – летальный исход.

Профилактика

Для того, чтобы не допустить развития очаговой формы туберкулеза легких, пациенту рекомендуется:

• посещать фтизиатра и пульмонолога каждые полгода-год;
• не допускать переохлаждений;
• сбалансированно питаться, соблюдать режим отдыха;
• укреплять иммунитет;
• отказаться от вредных привычек.

Кроме того, для профилактики вспышек туберкулеза среди населения, специализированные центры должны:

• не допускать вспышек заболевания среди населения;
• в случае возникновения эпидемии — информировать население;
• проводить обязательную вакцинацию против туберкулеза в период новорожденности, а также в 7 и 14 лет;
• обеспечивать население лекарственными препаратами против туберкулеза;
• осуществлять бесплатную диагностику в виде туберкулиновых проб и рентгенографии;
• ограничить контакты пациентов с открытой формой туберкулеза со здоровыми людьми.

Очаговый туберкулез заразен для окружающих и, как любая форма туберкулезной инфекции, способен нанести серьезный вред здоровью пациента вплоть до летального исхода.

Читайте также: